申请人:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所
  被申请人:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所
  请求事项:___________________________________________________                                 
  _________________________________________________________________                                        
  事实与理由:_________________________________________________                                
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  此致
  ____________人民法院
  申请人:(签名或盖章)
  年   月   日
  附:有关证据及材料。
  
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